Etunimet *
Sukunimi *
Sähköposti *
Jäsenlaji * KunniajäsenVarsinainen jäsenKannattajajäsenYhteisöjäsen
Matkapuhelin *
Lähisoite *
Postinumero ja -toimipaikka *
Syntymäaika *
Kenttäpostia-lehti: Tyhjä = Ei, muuten Kyllä
Seppeleenlasku Kalevankankaan sankariristillä 6.12.2017.